ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15944

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --เพื่อเข้าอบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาองค์ความรู้การวิจัยจากงานประจำ(R2R) มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-07-2554 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณเพชรา คำแย้ม และคณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน