เลขที่ขอ
15961
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดหนองจับเต่า
เพื่อ
--ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ (พอ.สว.)ร่วมกับ จ.ชลบุรี (มีเครื่องมือด้วย)
มีคนนั่ง
7
คน
ในวันที่
ี่
01-07-2554
เวลา
08.00
ถึงวันที่
04-07-2554
เวลา
15.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพญ.ทรงลักษณ์ ธนะมูล 2.
นางวรินทร นาคนิยม 3.
นางวราภรณ์ พุ่มพวง
4.
นางพรศิริ พัฒนมณี 5.
นางรัตนา สังข์ทองงาม
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
