ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15974

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --เข้าอบรมงานโสตฯ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2554 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 08-07-2554 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนเรศ ผ่องผิวเผือก 2. นักวิชาการคอมพิวเตอร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน