ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16039

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU เขาคันธมาทน์ และโรงเรียนมัธยม ต้น ทั้ง อ. สัตหีบ (ตอนบ่าย)

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ ANC ออกเก็บข้อมูลโรงเรียนมัธยม ต้น มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-07-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สารพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน