ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16048

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อนามัยแสมสาร, อนามัยนาจอมเทียน

เพื่อ --ติดตั้งโปรแกรม lab เครือข่าย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-07-2554 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-07-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภราดร วัฒรอด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน