ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16049

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการ อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ติดต่อ ราชการ ขอ pin code เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ ผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 25-07-2554 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษณี 2. พนา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน