ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16054

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการR2R มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 22-07-2554 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 29-07-2554 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉราและบุคลากรรพ.สัตหีบกม.10 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน