ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16056

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนจุฬเทพบางเสร่

เพื่อ --ออกเคลือบหลุมร่องฟัน อุดฟันและขูดหินปูนในเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-07-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-07-2554 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางสุนีย์รีตน์ วิภาพรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน