ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16070

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้าน กม.5

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน,อุดฟัน,ขูดหินปูนในเด็กนักเรียนประถม (มีเคื่องมือ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-07-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-08-2554 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางวรินทร นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน