ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16097

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสัตหีบ, พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจอาหารและร้านชำ,ตรวจประเมินโรคโดยแมลง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-08-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 04-08-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. วรรณลิน 3. ณัฐรดา

4. สุรีย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน