ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16102

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --จัดกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-08-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. มัตติ่น บุญพยุง 3. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน