ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16132

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.ในเขตตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2554 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-08-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 3. จิตสุภา ไสยจิตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน