ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16134

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมวิริยกิจจา สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --เข้าร่วมประชุมนำเสนอผลงาน Best practice HNQA มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-09-2554 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณจริญญา บุญรอดรักษ์และคณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน