ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16170

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสตบางเสร่(รถแอมบูแลน)

เพื่อ --ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-08-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-08-2554 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรรนลิน นิลรัตน์ 2. ณัฐรดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน