ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16175

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาเฉลิมพระเกียรติ เทศบาลตำบลบางทราย อำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์พระราชทานเคลื่อนที่สำหรับพระภิกษุ สามเณร ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-08-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-08-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน