ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16177

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้างสรรพสินค้าเซ็นทรัล เฟสติวัล พัทยาบีช อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --จัดนิทรรศการและประชาสัมพันระบบบริการสุขภาพ(งานแพทย์แผนไทยและแพทย์ทางเลือก) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2554 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 26-08-2554 เวลา 21.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 2. นายชาติชาย แดนโพธิ์ 3. น.ส.สิริรัตน์ คงยืน

4. นางวราภรณ์ พุ่มอินทร์ 5. นายนเรศ ผ่องผิวเผือก

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน