เลขที่ขอ
16187
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.เตาถ่าน และรพ.สต.แสมสาร และรพ.บางละมุง
เพื่อ
--ออกหน่วยตรวจคัดกรองจอประสาทตา (เช้า ไปขนคนและกล้องจากรพ.สต.เตาถ่านไปที่รพ.สต.แสมสารและเที่ยงไปส่งคืน
มีคนนั่ง
6
คน
ในวันที่
ี่
30-08-2554
เวลา
07.45
ถึงวันที่
02-09-2554
เวลา
14.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
เพชรา 2.
ทีมงาน5คน 3.
กล้องพร้อมอุปกรณ์
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
