ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16188

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี ณ ห้องประชุมสุจินต์พลากรกุล ชั้น 4

เพื่อ --ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้กระบวนงานสร้างคุณค่างานบริการโรงพยาบาลในจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-09-2554 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์และ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน