ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16236

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมภาคีเครือข่ายกลุ่มงานทันตสาธารณสุข พร้อมขนแปรงสีฟันและยาสีฟันจำนวน 200 กล่อง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-09-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-09-2554 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน