ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16250

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อนามัยที่ 3+ร.พ.ชลบุรี (ขอรถตู้ค่ะ)

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 23-09-2554 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. สุชารี ยมกาล 3. สุพัณณดา ช้างจันทร์

4. มาลินี บำรุงเมือง 5. มัตติ่น บุญพยุง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน