ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16252

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมเรื่องการใช้ยาต้านจุลชีพและสถานการณ์วิกฤตเชื้อดื้อยา มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2554 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 23-09-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงค์แก้ว 2. ภญ.ศุจิกา ศรีวรการ 3. นางสมหมาย สมบุญ

4. นส.วราภรณ์ สุนันท์คณาภรณ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน