ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16264

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสอ.สัตหีบ, รพ.อาภากรณ์

เพื่อ --ประชุม/ติดต่อประสานงาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-09-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. วรรณลิน นิลรัตน์ 3. ประธานชมรมสูงอายุ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน