ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16288

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ ระยอง

เพื่อ --ประชุมงาน IC มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-10-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-10-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. นางนันทวัน ธาตุทองเหลือง 3. นางชลธิชา ฤทธิ์เรือง

4. นางรัตนา สังข์ทองงาม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน