ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16295

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี,ศาลากลางชลบุรี

เพื่อ --ประชุมสมัชชา,งานประกวดผู้สูงอายุจังหวัด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-10-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. สมจิตร เหมบุตร 3. นางอริสรา โตคีรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน