ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16312

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ติดตามดูแลผู้ป่วยหลังคลอด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-10-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง อรวรรณ มุ้ยแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน