ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16322

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 3 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --สำรวจผู้พิการ หญิงหลังคลอดและแพทย์พื้นบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-10-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-10-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 2. นางอรวรรณ มุ้ยแก้ว 3. นายชาติชาย แดนโพธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน