ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16335

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวชศรีราชา

เพื่อ --รับเตียงผู้ป่วยในที่บริจาคให้ รพ.สัตหีบ กม.10 ( ขอรถปิ๊กอัพ 2 ประตู ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-10-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 25-10-2554 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน