ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16388

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยุชุมชนพลูตาหลวง

เพื่อ --จัดรายการวิทยุชุมชน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2554 เวลา 10.45 ถึงวันที่ 25-11-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัฒรา โพธิ์แสง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน