ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16391

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบ (บ้านนา)

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ พอ.สว. ของจังหวัดชลบุรี (มีเครื่องมือด้วย) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-11-2554 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. ทพญ. อัมภิกา โอวาทวรกิจ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน