ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16397

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดปรกฟ้า หมู่ 7 ต.เกาะจันทร์ อ.เกาะจันทร์

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ พอ.สว. ของจังหวัดชลบุรี (ไม่มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-11-2554 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางวรินทร นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน