ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 164

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกทำงานชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-09-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-10-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตร 2. นางขจีรัตน์ แสงแก้ว 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางศรีประไพ โพธินิล 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน