ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16432

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านอาหารสีฟ้า(ขอรถตู้คะ)

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2554 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 18-11-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน