เลขที่ขอ
16436
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
PCU เขาคันธมาทน์ (ช่วงเช้า) และ โรงเรียนบ้านขลอด (เก็บเครื่องมือกลับ ตอน 15.00 น.)
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพช่งปากเด็กเล็ก WBC และเก็บเครื่องมือกลับจาก โรงเรียนบ้านขลอด
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
15-11-2554
เวลา
08.30
ถึงวันที่
16-11-2554
เวลา
15.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2.
3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
