เลขที่ขอ
16437
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
PCU เขาคันธมาทน์ (ช่วงเช้า) และ โรงเรียนบ้านเกล็ดแก้ว
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพช่องปาก หญิงมีครร์ ANC และเอาเครื่องมือลงติดตั้งที่ โรงเรียนบ้านเกล็ดแก้ว
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
15-11-2554
เวลา
08.30
ถึงวันที่
17-11-2554
เวลา
12.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2.
นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
