ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16458

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง (รถพยาบาลฉุกเฉิน) 2 คัน

เพื่อ -วิ่ง -ออกหน่งยปฐมพยาบาล งานเดิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2554 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 27-11-2554 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เฉลิมศรี 2. ดลทัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน