ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16487

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดหนองจับเต่า

เพื่อ --ขนเครื่องมือออกหน่วยของงานทันตกรรมกลับมาที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2554 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 30-11-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน