ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16489

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก หญิงมีครรภ์ (ANC) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-12-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน