ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16491

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดนาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน นักเรียนประถม (มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-12-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน