ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16507

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.วัดญาณสังวราราม อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งอุปกรณ์การแพทย์อบแก๊สเพื่อฆ่าเชื้อ (ไปส่งไว้ ยังไม่ต้องรับกลับ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 08-12-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน