ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16518

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่2 พลูตาหลวง

เพื่อ --เดินทรายอะเบส ควบคุมไข้เลือดออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2554 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 14-12-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 2. วรรณนริน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน