ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16538

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขตตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจร้านอาหาร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-12-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 22-12-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. สุชาดา เหลืองเลิศวันชัย 3. นุชนภาภรณ์ หลายเจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน