ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16546

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคณะทำงานเครือข่ายงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-12-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-12-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ศุจิกา ศรีวรากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน