ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16583

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 5 ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ

เพื่อ --ไปควบคุมโรคไข้เลือดออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-12-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 30-12-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 2. นางวรรณนลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน