ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16596

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU เขาคันธมาทน์ และPCU โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ ANC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2555 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-01-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน