ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16617

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสหชัย

เพื่อ --ตรวจสารปนเปื้อน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-01-2555 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-01-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน