ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16629

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --ร่วมงานคัดเลือกอสม.ดีเด่น มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 16-01-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 19-01-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตรและคณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน