ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16652

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สิริกิติ์

เพื่อ --นำยาไปคืน ( รับเอกสารคืนยาและยาที่จะนำไปคืนที่ คุณสุพิชญา ห้องยาค่ะ ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2555 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 20-01-2555 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน