ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16687

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ ไวรัสตับอักเสบบี มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-07-2555 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วารุณี / อรุณ 2. สุกันยา / เพ็ญประภา 3. ชลทิชา / สุรินทร์

4. วันเพ็ญ ดวงประทุม 5. ณัฐรดา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน