เลขที่ขอ
16691
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสัตหีบ
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพนักเรียนโรงเรียนบ้านสัตหีบ
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
09-07-2555
เวลา
13.00
ถึงวันที่
10-07-2555
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางเดือนนภา อินยิ้ม 2.
นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3.
นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
