ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16699

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านพักอาจารย์ใกล้รพ.ระยอง

เพื่อ -ส่ง วิทยากร (พขร.สมบุญ รู้ทางค่ะ)-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-07-2555 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 21-07-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อาจารย์อิชญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน